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Comprendre les tarifs des médecins: le secteur 1 et le secteur 2

Mars 2015

Les malades comprennent rarement à quoi correspondent les sommes qu'ils payent aux médecins qu'ils consultent. Ce problème concerne le plus souvent les médecins exerçant dans le secteur privé, c'est à dire dans un cabinet médical ou dans une clinique privée.


La base du remboursement de la caisse d'assurance maladie, lorsque le malade est dans le parcours de soins, est de 70%, sauf pour les personnes prises en charge à 100% dans le cadre d'une maladie longue durée (liste ALD), les femmes enceintes à partir du 6éme mois et les personnes affiliées à la CMU ou l'AME.

Pour en savoir plus: consulter le site de la caisse d'assurance maladie

La convention médicale permet aux praticiens d'exercer sous différentes formes

Notre vidéo

Les précisions du docteur Pierrick Hordé


Le secteur 1

Il correspond au tarif qui sert de base au remboursement de la caisse d'assurance maladie.

Exemple

Tarifs en secteur 1 pour un malade dans le parcours de soins

Il est par exemple de 23 euros( Tarifs au 1 er Janvier 2011) pour un médecin généraliste : la complémentaire santé rembourse la part complémentaire non prise en charge par la sécurité sociale. Seule la somme de 1 Euro correspondant à la part forfaitaire, n'est pas remboursée, sauf dans certaines situations.

Pour trouver un médecin exerçant en secteur 1, consulter la caisse d'assurance maladie ou l'assurance complémentaire

Droit au dépassement des médecins en secteur 1
Les médecins en secteur 1 peuvent avoir des dépassements d'honoraires, non remboursés par la sécurité sociale. Ce droit au dépassement est proposé lors de certaines exigences du patient, comme la volonté de consulter en dehors des horaires d'ouverture du cabinet.

Le Secteur 2, encore appelé « Le secteur conventionné à honoraires libres »

Les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2, sont libres et fixés par le médecin, avec, selon les exigences de la caisse d'assurance maladie, tact et mesure.

L'assurance complémentaire santé peut prendre en charge, une partie ou la totalité du remboursement, selon son taux de remboursement : 100%, 200%, 300%....

Exemples

Tarifs pour un malade respectant le parcours de soins et consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50E

100%

  • Cela signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base de la sécurité sociale, correspondant à 22 euros pour un médecin généraliste.


de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins et consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50E

Remboursement de la complémentaire santé sur la base de 100%

  • Cela signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base de la sécurité sociale, correspondant à 23 euros pour un médecin généraliste.
  • La caisse d'assurance maladie rembourse: 70% de 23 euros( 16,1 euros) - 1 euros de part forfaitaire( sauf exception), soit: 15,1 euro
  • La complémentaire santé rembourse au minimum 100% du tarif de base de la sécurité sociale, correspondant à 23 euros pour un médecin généraliste.
  • Dans ce cas elle prendra en charge : 23 Euros - 15,1 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 Euro (part forfaitaire non remboursée, sauf dans certaines situations) : 6,9 euros
  • Somme restant à la charge du malade : 50E - 15,1 (somme remboursée par la sécurité sociale) - 6,9 euros (somme remboursée par la complémentaire) : 28E

200%

  • Cela signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire jusqu'à 46 euros (2 X 23 euros).
  • Dans ce cas, elle prendra en charge : 46 euros -15,1 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 euro (part forfaitaire, sauf exception): 29,9 euros
  • Somme restant à la charge du patient : 50E - (15,1 euros (somme remboursée par la sécurité sociale)- 29,9 (somme remboursée par la complémentaire) : 5 euros

300%

  • Cela signifie qu'elle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire 3X 23 = 69E.
  • Dans ce cas la complémentaire prendra en charge au maximum : 69E - 15,1E (pris en charge par la caisse d'assurance maladie)-1 euro (part forfaitaire, sauf exception) : 52,9 E au maximum.
  • La somme restant toujours à la charge du patient, sauf exception, est de 1 Euro, somme correspondant à la part forfaitaire non remboursée.


Une retenue forfaitaire de un euro, non prise en charge par la complémentaire santé, s'applique sur chaque consultation , excepté pour les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6E mois de grossesse, et jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les personnes affiliées à la CMU ou l'AME.



Une proportion importante de médecins spécialistes, notamment ceux exerçant dans les grandes villes, exercent pour une majorité, en secteur 2, à tel point qu'il est parfois difficile, pour certains patients, de trouver un médecin exerçant en secteur 1.

Le médecin exerçant en secteur 2 avec option de coordination

Un médecin en secteur 2 peut dans certains cas pratiquer les mêmes tarifs que ceux d'un médecin en secteur 1

Le secteur 3

Les médecins exerçant en secteur 3, en dehors du système conventionnel, représentent environ 500 médecins en France.
La caisse d'assurance maladie rembourse le malade d'environ 1 euro !

Quelques exemples de tarifs et des remboursements de la caisse d'assurance maladie dans le cadre du parcours de soins

  • Médecin généraliste en secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de coordination : 23E
  • Médecin spécialiste en secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de coordination : 25E
  • Psychiatre, neurologue, neuropsychiatre en secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de coordination : 37E (exerçant en secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de coordination)

Pour en savoir plus...

Pour en savoir plus sur les tarifs, consulter le site de la caisse d'assurance maladie.
La caisse d'assurance maladie délivre sur son site, les tarifs des professionnels de santé.
Il suffit d'indiquer un nom ou une profession pour avoir la réponse.

Les enfants de moins de 16 ans

Tarifs des consultations d'un médecin généraliste en secteur 1

Les tarifs varient en fonction de l'âge de l'enfant
  • Moins de 2 ans : 27E
  • 2 ans à 6 ans : 25E
  • 6 ans à 16 ans : 22E

Tarifs des consultations d'un pédiatre en secteur 1

  • Moins de 2 ans : 31E
  • De 2 à 16 ans : 28E


Aucune part forfaitaire de 1 euro n'est à la charge des parents pour les enfants de moins de 16 ans, et les enfants de moins de 16 ans peuvent consulter un médecin spécialiste sans consulter leur médecin traitant pour bénéficier du taux maximum de remboursement.




Pour en savoir plus

Qu'est ce qu'un médecin correspondant ?

Un médecin traitant peut adresser le malade à un médecin correspondant, un spécialiste par exemple, mais également un autre médecin généraliste
2 possibilités sont possibles

Il s'agit d'un avis ponctuel

Spécialiste secteur 1(ou secteur 2 à option de coordination) : 44 Euros
Spécialiste secteur 2 : honoraires libres

Il s'agit d'un suivi régulier

Généraliste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination : 25E
Généraliste secteur 2 : honoraires libres

Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination 28E
Spécialiste secteur 2 : honoraires libres

site ameli.fr

L'affichage des tarifs est obligatoire

Les tarifs des médecins doivent être affichés dans leur salle d'attente.
Demander au secrétariat du médecin que vous allez consulter, le tarif de la consultation et faire préciser la part prise en charge par la caisse d'assurance maladie.

La législation évolue : un devis sera obligatoire pour tout acte dépassant 70 Euros.

Pour une lecture illimitée hors ligne, vous avez la possibilité de télécharger gratuitement cet article au format PDF :
Comprendre-les-tarifs-des-medecins-le-secteur-1-et-le-secteur-2.pdf

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