Le parcours de soins

Juillet 2015
Afin de bénéficier du taux maximal de remboursement de la sécurité sociale, dans le cadre du parcours de soins, il est possible de consulter
  • Le médecin traitant qui a signé le document de la déclaration de choix du médecin traitant
  • Son remplaçant, si celui ci est absent
  • Un autre médecin: en dehors du lieu de résidence, en vacances, lieu de travail
  • Tout médecin en cas de situation d'urgence.

Les malades ne respectant pas le parcours de soins bénéficieront d'un remboursement de 50% au lieu de 70%.
A partir du 1 er Février 2009, la part prise en charge par la caisse d'asssurance maladie baisse de 50% à 30%
Les remboursements de la complémentaire santé seront en général, dans ce cas, basés sur le remboursement de la caisse d'assurance maladie.
se renseigner auprès de sa complémentaire santé.

Exemple

Consultation d’un médecin généraliste pour un assuré respectant le parcours de soins :
22 euros : l’assurance maladie prend en charge 70% de 22, soit : 15, 4 moins 1 euro( part forfaitaire) :14, 40e .
Cout pour le patient : 1 euro (part forfaitaire).
La mutuelle prend en charge 30% de 22 euros : 6,60E .
Consultation d’un médecin généraliste pour un assuré ne respectant pas le parcours de soins
22 euros : l’assurance maladie prend en charge 30 % de 22, soit : 6,6 moins 1 euro( part forfaitaire) :5,60E.
La mutuelle prend en charge 30% de 22 euros : 6,60E .
Cout pour le patient : 22E moins( 5,60 +6,60)= 9,80E

Il est possible de consulter directement sans passer par le médecin traitant

  • Un ophtalmologue, dans le cadre de situations précises :
    • prescription et renouvellement verres correcteurs, lentilles de contact
    • Dépistage et suivi de glaucome
  • Un Gynécologue

Examens réguliers, suivi, dépistage, contraception, IVG médicamenteuse
  • Enfants de moins de 16 ans
  • Adolescents âgés de 16 à 25 ans : neuropsychiatre ou psychiatre


Pour les médecins ne téléchargeant pas et utilisant encore une feuille de soins, bien vérifier que le médecin a noté dessue le nom du médecin traitant .

Situations n'entrainant pas de pénalités financière lorsqu'on ne consulte pas son médecin traitant

  • Soins pour maladie prise en charge à 100%
  • Malades suivis pour une maladie chronique consultant régulièrement un spécialiste : ils ne devront pas dans ce cas consulter leur médecin traitant avant de consulter leur médecin spécialiste
  • Situations d'urgence
  • Soins à l'étranger
  • Dépistage du cancer du sein
  • IVG
  • Soins palliatifs.
  • Les enfants et adolescents âgés de mois de 18 ans
  • Les femmes enceintes à partir du premier jour du 6 è mois de grossesse
  • Les personnes bénéficiant de la CMU et de l'AME

Patients hors parcours de soins : la base de remboursement de la sécurité sociale est de 50% du tarif de base de la sécurité sociale

  • Si le patient ne respecte pas le parcours de soins.
  • Si Le médecin traitant n'est pas déclaré
  • Si vous consultez sans l'avis de votre médecin traitant

Le forfait hospitalier

Ce forfait n'est pas remboursé par la caisse d'assurance maladie ; il peut être remboursé par certaines complémentaires
Il est de 16E pour les hospitalisations à l'hôpital ou en clinique
Il est de 12E pour les hospitalisations dans un service psychiatrique

Les situations qui permettent d'être exonérés de ce forfait

  • Femmes enceintes
    • Hospitalisées au cours des 4 derniers mois de grossesse
    • période de l'accouchement
    • Hospitalisation 12 jours après l'accouchement
  • Les bébés hospitalisés de la naissance à 30 jours
  • Accident du travail
  • Maladie professionnelle
  • Hospitalisation à domicile
    • Enfants handicapés de moins de 20 ans hospitalisés dans un établissement spécialisé ou professionne
    • Les personnes ayant une pension militaire

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à la somme qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de la sécurité sociale. Cette somme peut être prise en charge totalement ou partiellement par une complémentaire santé.
Les patients bénéficiant de la CMU complémentaire sont exonérés du ticket modérateur.
Un patient qui n'est pas dans le parcours de soin sera pénalisé : son ticket modérateur passera par exemple lors d'une consultation d'un médecin généraliste de 30% à 50% et à 70% à partir du 1 er Février 2009.

Le forfait de 18E

Ce forfait s'applique à tous les actes dont le coût est supérieur ou égal à 91E ou les actes dont le coefficient est supérieur ou égal à 50.
Les complémentaires santés peuvent prendre en charge ce forfait
Les personnes exonérées : les personnes prises en charge à 100%, celles affiliées à la CMU, celles dépendant du régime d'Alsace Moselle.

Pour en savoir plus
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