Strabisme accommodatif : définition, traitement, opération

Définition : qu'est-ce que le strabisme accommodatif ?

Chez tout individu, devant un stimulus visuel (un objet quel qu'il soit), il existe une syncinésie (réaction simultanée) comprenant :

• L'accommodation, qui est la mise au point optique (focus) sur le stimulus,
• La vergence, qui est l'alignement des axes visuels sur ce stimulus (convergence de près). Si cette vergence n'existait pas, les deux yeux ne regarderaient pas des directions adaptées et il y aurait une vision double (diplopie),
• Le myosis, qui est la contraction de la pupille qui se resserre.

"Cette syncinésie est déclenchée par le rapprochement du stimulus : plus on regarde un objet de près, plus on accommode, plus on converge, explique le Dr Audren, ophtalmologue. D'un point de vue "optique" théorique, deux facteurs sont responsables : le flou, qui stimule l'accommodation, et la disparité. La disparité est la fine différence entre les images perçues par les deux yeux, qui va déclencher la convergence. Ces mécanismes d'alignement des axes visuels sont désignés sous le terme général de de fusion ". Chez le sujet normal, la disparité est très largement prépondérante sur le flou pour déclencher la réaction d'accommodation convergence. Les yeux convergent normalement en fonction de la distance de fixation, même si le sujet est hypermétrope et qu'il ne porte pas sa correction, car l'effet du flou éventuel est secondaire et il ne sera pas assez puissant pour altérer la fusion. "En revanche, chez le patient qui présente un strabisme accommodatif, il existe une relation pathologique au flou, qui est le stimulus prépondérant par rapport à la disparité, poursuit le spécialiste. Il s'agit en règle générale d'un patient hypermétrope. Quand il ne porte pas sans correction optique, pour faire la mise au point, il accommode (comme s'il regardait quelque chose de près), converge simultanément, mais la disparité n'a pas assez d'effet sur son système visuel pour qu'il garde les yeux alignés, et le strabisme apparaît ". Les strabismes accommodatifs apparaissent chez le jeune enfant, souvent entre l'âge de 9 mois et 2 ans.

Strabisme accommodatif partiel

Dans ce cas la correction optique permet une diminution du strabisme, mais un angle résiduel subsiste de loin et de près. 

Strabisme accommodatif pur

Le strabisme accommodatif pur est un strabisme convergent qui est parfaitement corrigé par la correction d'hypermétropie : le patient louche sans ses lunettes, et pas du tout quand il les porte. "Le plus souvent il s'agit d'une hypermétropie importante, mais chaque cas est différent, et il peut exister des patients avec de grands strabismes, avec une hypermétropie relativement faible, qui sont droits avec leurs lunettes ", ajoute le médecin.

Symptômes

Au moment du diagnostic, chez l'enfant, à part le strabisme, il n'y a généralement aucun symptôme. La déviation strabique est plus ou moins importante, pouvant être intermittente. Le strabisme est soit le motif de consultation, soit est découvert lors d'une consultation de dépistage. 

Causes 

La cause du strabisme accommodatif est une "relation anormale au flou", dont la cause n'est pas connue.

Strabisme accommodatif et hypermétropie 

Il existe un facteur de risque principal au strabisme accommodatif : c'est l'hypermétropie. Plus elle est importante, plus le risque d'avoir un strabisme accommodatif est important. "L'immense majorité des enfants sont hypermétropes, mais il existe des seuils à partir desquels on estime que le risque qu'il ne développent un strabisme accommodatif est tel qu'on prescrit des lunettes de façon systématique, même en l'absence de strabisme lors de l'examen initial, rappelle l'ophtalmologue. Ces notions de facteur de risque et de seuils sous-tendent en partie les stratégies de dépistage de troubles visuels de l'enfant ". 

Diagnostic et examens : mesure du rapport AC/A

Le diagnostic se pose a posteriori, après prescription d'une correction optique totale, qui est également utilisée comme traitement. Le rapport de l'accommodation-convergence sur l'accommodation (AC/A) permet de mesurer la force du lien entre accommodation et convergence. Un examen permet de déterminer le rapport AC/A qui renseigne sur la quantité de convergence accommodative pour une dioptrie d'accommodation. La mesure du rapport AC/A est importante pour déterminer les formes cliniques d'un strabisme accommodatif. 

Quels sont les traitements ?

La part accommodative se traite avec la correction optique uniquement. C'est-à-dire que l'on va chercher avec la correction d'hypermétropie à normaliser le tonus accommodatif, pour éviter l'effort accommodatif inutile qui génère la convergence et le strabisme. "En pratique il est systématique de mesurer la puissance des lunettes en bloquant l'accommodation par un collyre adapté (cyclopentolate ou atropine en fonction de l'âge) et l'on corrige totalement l'hypermétropie mesurée (correction optique totale), observe notre interlocuteur. Le port de la correction optique totale permet de corriger l'hypermétropie et de traiter complètement les strabismes accommodatifs purs. Ce traitement peut être insuffisant dans certains cas (strabisme accommodatif partiel) ". Dans les cas où la correction optique totale permet d'obtenir des yeux droits de loin mais pas de près, on peut parfois recourir aux verres progressifs s'ils permettent de supprimer le strabisme de près (strabisme accommodatif avec excès de convergence accommodative). Les lentilles de contact sont une solution optique qui peut avoir une bonne place dans le traitement des strabismes accommodatifs, en remplacement ou alternance avec les lunettes. "Elles sont proposées le plus souvent à partir de 13 ou 15 ans, si l'enfant le souhaite. En cas d'hypermétropie importante l'adaptation n'est pas toujours facile et pourra nécessiter l'aide d'un contactologue ". 

Chirurgie : quand envisager l'opération ?

La correction optique de l'hypermétropie peut dans certains cas réduire l'angle de strabisme, mais laisse subsister un angle résiduel. Selon l'importance de l'angle résiduel, un traitement chirurgical du strabisme peut être alors indiqué. 
"La chirurgie réfractive de l'hypermétropie peut parfois être envisagée. Cependant celle-ci s'adresse seulement à des hypermétropies modérées, et elle peut, si le résultat n'est pas bon, majorer le strabisme. Les indications doivent être prudemment posées (avis du strabologue et du chirurgien réfractif) ". Ce type de chirurgie ne se pratique que chez l'adulte. "En revanche, c'est une erreur que d'opérer un strabisme accommodatif qui est corrigé de façon satisfaisante par des lunettes ou des lentilles de contact ", répond le Dr Audren. "Si le strabisme se voit sans la correction optique, ce n'est pas une indication de chirurgie : par exemple on n'opère JAMAIS un enfant dont le strabisme se voit seulement pendant la danse, le judo ou la piscine s'il n'y porte pas de correction optique (question souvent posée avant que l'enfant ait l'âge de porter des lentilles) ". 

Evolution et complications d'un strabisme accommodatif : amblyopie...

Avec le temps, le pouvoir accommodatif diminue naturellement (on parle de presbytie à partir de 45 ans, mais cette diminution commence dès l'enfance), ainsi que la convergence. "Souvent le strabisme a tendance à diminuer avec le temps sans la correction optique, mais le patient voit souvent mal dès qu'il l'enlève en cas d'hypermétropie modérée ou importante ", rappelle le médecin. A noter qu'en cas d'hypermétropie modérée ou importante, celle-ci évolue souvent peu avec les années, et un enfant qui a une une forte correction sera le plus souvent amené à la garder toute sa vie. Comme tout strabisme, chez le petit enfant (avant 6 ans), il existe un risque d'amblyopie en cas de strabisme accommodatif partiel. "Ce risque n'existe pas en théorie en cas de strabisme accommodatif, mais il peut être très difficile de distinguer un strabisme accommodatif pur d'un strabisme partiellement accommodatif avec un tout petit angle, et il faut être vigilant chez le petit enfant ", conclut notre spécialiste.

Merci au Dr François Audren, Service Urgences/Neuro-Ophtalmologie, Hôpital Fondation Rothschild.