En septembre 2002, la Haute autorité de Santé (HAS) a publié des recommandations sur la prise en charge des patients adultes atteints d’un accident vasculaire cérébral (AVC).
Le but de ce document est d’optimiser la prise en charge de ces patients dans les 15 premiers jours suivant l’accident.
L’AVC est la 3e cause de mortalité dans les pays industrialisés et la 1re cause d’handicap.

Définition

Plusieurs types d’AVC :

• AVC ischémiques (ou infarctus cérébraux)
• AVC hémorragiques
  • hémorragies cérébrales
  • hémorragies méningées

Diagnostic

Les premiers signes d’un AVC sont :

• des troubles neurologiques focaux,
• des troubles de la vigilance installés soudainement.

Il existe des signes qui annoncent un AVC, notamment l’AIT (accident ischémique transitoire), et qui doivent alerter :

• engourdissement soudain de la face, du bras ou de la jambe d’un côté du corps ;
• diminution, perte de la vision, en particulier d’un œil ;
• perte de la parole, difficulté pour parler ou comprendre ;
• mal de tête sévère, soudain et inhabituel ;
• instabilité de la marche inexpliquée, chute soudaine, associée à un autre symptôme.

Pour diagnostiquer un AVC :

• IRM-séquences écho-planar dès la 1re heure (permet de préciser sa nature ischémique ou hémorragique),
• scanner cérébral (diagnostic hémorragie cérébral),
• IRM avec séquences d’angioRM veineuse (diagnostic de thrombose veineuse cérébrale).

Prise en charge

La HAS note que « l’AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique. L’état de vigilance et l’état neurologique doivent être notés le plus tôt possible ».

• Surveillance neurologique :
  • évolution de la vigilance,
  • évolution de l’état neurologique.
• Surveillance des paramètres vitaux:
  • pression artérielle,
  • ECG,
  • fonction respiratoire,
  • température du corps.

Prise en charge des complications générales

• Pression artérielle : la HAS recommande de « respecter l’hypertension artérielle contemporaine de la phase aiguë d’un AVC ischémique ou d’une hémorragie cérébrale » .
• Troubles respiratoires : assurer la liberté des voies aériennes.
• Hypertermie : au-dessus de 37,5 °C, un antipyrétique type paracétamol est conseillé.
• Troubles de la déglutition et nutrition : ils doivent être recherchés avant la première alimentation. Une alimentation par sonde naso-gastrique est préconisée.
• Troubles hydro-électrolytiques, hyperglycémie : à surveiller.
• Pour prévenir les complications thrombo-emboliques veineuses :
  • levé précoce,
  • traitement préventif par héparine dans les 24 heures suivant l’AVC,
  • contention des membres inférieurs (si héparine déconseillée).

Prise en charge des complications neurologiques

• Œdème cérébral :
  • éviter l’hyperhydratation,
  • éviter les corticostéroïdes,
  • agents hyperosmolaires (durant 5 jours).

Traitement

Traitement thérapeutique

• Traitement de l’AVC ischémique :
  • antithrombotiques : traitement antiplaquettaire par aspirine,
  • fibrinolyse(dissolution des caillots de sang) : traitement thrombolytique par rt-PA (dans les 3 heures).
  • Traitement des thromboses veineuses cérébrales: anticoagulant.

Traitement neurochirurgical

• Hémorragies cérébrales :
  • hématome du cervelet
    • hydrocéphalie du 4e ventricule (absence compression du tronc)
    • évacuation de l’hématome (hématome > 3 cm, coma, compression du tronc…)
  • hémorragie cérébrale lobaire avec aggravation clinique : pas de chirurgie si
    • hématome < 10 cm3
    • déficit neurologique mineur
    • hématome émispéhrique et Glasgow à ≤ 4
  • AVC ischémiques :
    • dérivation ventriculaire externe transitoire du LCR (infarctus cérébelleux avec hydrocéphalie aiguë),
    • exérèse du territoire infarci (exceptionnellement, si persistance de compression symptomatique du tronc cérébral après dérivation),
    • craniectomie de décompression (infarctus sylviens récent étendu œdémateux chez le sujet jeune).

Sources

Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral - Aspects médicaux – Recommandations, HAS, septembre 2002.

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