Comprendre les tarifs des médecins : le secteur 1 et le Secteur 2

Les malades comprennent rarement à quoi correspondent les sommes qu'ils payent aux médecins qu'ils consultent. Ce problème concerne le plus souvent les médecins exerçant dans le secteur privé, c'est à dire dans un cabinet médical ou dans une clinique privée.

La base du remboursement de la caisse d'assurance maladie, lorsque le malade est dans le parcours de soins, est de 70%, sauf pour les personnes prises en charge à 100% dans le cadre d'une maladie longue durée (liste ALD), les femmes enceintes à partir du 6éme mois et les personnes affiliées à la CMU ou l'AME.

Pour en savoir plus consulter le site de la caisse d'assurance maladie :
http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/index_hauts-de-seine.php

La convention médicale permet aux praticiens d'exercer sous différentes formes

Le secteur 1

Il correspond au tarif qui sert de base au remboursement de la caisse d'assurance maladie.

Exemple de tarifs en secteur 1 pour un malade dans le parcours de soins

Il est par exemple de 22 euros pour un médecin généraliste : la complémentaire santé rembourse la part complémentaire non prise en charge par la sécurité sociale. Seule la somme de 1 Euro correspondant à la part forfaitaire, n'est pas remboursée, sauf dans certaines situations.

Pour trouver un médecin exerçant en secteur 1, consulter la caisse d'assurance maladie ou l'assurance complémentaire: http://www.ameli.fr/

Droit au dépassement des médecins en secteur 1
Les médecins en secteur 1 peuvent avoir des dépassements d'honoraires, non remboursés par la sécurité sociale. Ce droit au dépassement est proposé lors de certaines exigences du patient, comme la volonté de consulter en dehors des horaires d'ouverture du cabinet.

Le Secteur 2, encore appelé « Le secteur conventionné à honoraires libres »

Les tarifs pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2, sont libres et fixés par le médecin, avec, selon les exigences de la caisse d'assurance maladie, tact et mesure.
La caisse de sécurité sociale rembourse le malade sur la base du tarif de base :
par exemple, si la consultation du médecin généraliste en secteur à honoraires libres est de 50E, la sécurité sociale remboursera 70% de 22E (tarif de base de la sécurité sociale), soit 15, 4E moins 1 euro (part forfaitaire non remboursée, sauf exceptions) :14,4E

L'assurance complémentaire santé peut prendre en charge, une partie ou la totalité du remboursement, selon son taux de remboursement : 100%, 200%, 300%....

Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins et consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50E

100% : Cela signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base de la sécurité sociale, correspondant à 22 euros pour un médecin généraliste.

Dans ce cas elle prendra en charge : part prise en charge par la complémentaire : 22 Euros – 14,4 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 Euro (part forfaitaire non remboursée, sauf dans certaines situations) : 6, 6 euros
Somme restant à la charge du malade : 50E – 14,4(somme remboursée par la sécurité sociale) – 6,6e (somme remboursée par la complémentaire) : 29E

200% Cela signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire jusqu'à 44 euros (2 X 22 euros).

Dans ce cas, elle prendra en charge : 44 euros -14,4 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 euro (part forfaitaire, sauf exception): 28,6 euros
Somme restant à la charge du patient : 50E - (14,4 euros (somme remboursée par la sécurité sociale)- 28, 6(somme remboursée par la complémentaire) : 7 euros

300% Cela signifie qu'elle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire 66E.

Dans ce cas la complémentaire prendra en charge au maximum : 66E – 14,4E (pris en charge par la caisse d'assurance maladie)-1 euro (part forfaitaire, sauf exception) : 49,6E
La somme restant à la charge du patient est de 1 Euro, somme correspondant à la part forfaitaire non remboursée.

Une retenue forfaitaire de un euro, non prise en charge par la complémentaire santé, s'applique sur chaque consultation , excepté pour les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6E mois de grossesse, et jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les personnes affiliées à la CMU ou l'AME.

Une proportion importante de médecins spécialistes, notamment ceux exerçant dans les grandes villes, exercent pour une majorité, en secteur 2, à tel point qu'il est parfois difficile, pour certains patients, de trouver un médecin exerçant en secteur 1.

Le médecin exerçant en secteur 2 avec option de coordination

Un médecin en secteur 2 peut dans certains cas pratiquer les mêmes tarifs que ceux d'un médecin en secteur 1

Le secteur 3

Les médecins exerçant en secteur 3, en dehors du système conventionnel, représentent environ 500 médecins en France.
La caisse d'assurance maladie rembourse le malade d'environ 1 euro !

Quelques exemples de tarifs et des remboursements de la caisse d'assurance maladie dans le cadre du parcours de soins

Médecin généraliste en secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de coordination : 22E
Médecin spécialiste en secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de coordination : 25E
Psychiatre, neurologue, neuropsychiatre en secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de coordination : 37E (exerçant en secteur 1 ou en secteur 2 avec une option de coordination)

Pour en savoir plus sur les tarifs, consulter le site de la caisse d'assurance maladie :

http://www.ameli.fr/...

http://www.ameli.fr/...

Les enfants de moins de 16 ans

Tarifs des consultations d'un médecin généraliste en secteur 1

Les tarifs varient en fonction de l'âge de l'enfant

Moins de 2 ans : 27E
2 ans à 6 ans : 25E
6 ans à 16 ans : 22E

Tarifs des consultations d'un pédiatre en secteur 1

Moins de 2 ans : 31E
De 2 à 16 ans : 28E

Aucune part forfaitaire de 1 euro n'est à la charge des parents pour les enfants de moins de 16 ans, et les enfants de moins de 16 ans peuvent consulter un médecin spécialiste sans consulter leur médecin traitant pour bénéficier du taux maximum de remboursement.

Pour en savoir plus :
http://www.ameli.fr/...

http://www.ameli.fr/...

Qu'est ce qu'un médecin correspondant ?

Un médecin traitant peut adresser le malade à un médecin correspondant, un spécialiste par exemple, mais également un autre médecin généraliste
2 possibilités sont possibles

Il s'agit d'un avis ponctuel

Spécialiste secteur 1(ou secteur 2 à option de coordination) : 44 Euros
Spécialiste secteur 2 : honoraires libres

Il s'agit d'un suivi régulier

Généraliste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination : 25E
Généraliste secteur 2 : honoraires libres

Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination 28E
Spécialiste secteur 2 : honoraires libres

http://www.ameli.fr/...

L'affichage des tarifs est obligatoire

Les tarifs des médecins doivent être affichés dans leur salle d'attente.
Demander au secrétariat du médecin que vous allez consulter, le tarif de la consultation et faire préciser la part prise en charge par la caisse d'assurance maladie.

La législation évolue : un devis sera obligatoire pour tout acte dépassant un certain montant, comme par exemple un acte chirurgical.

Réalisé en collaboration avec des professionnels de la santé et de la médecine, sous la direction du docteur Pierrick HORDE

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